Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế vì an sinh xã hội, vì hạnh phúc mọi người. Thực hiện Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế là trách nhiệm của Nhà nước, doanh nghiệp và mọi người lao động. Tham gia bảo hiểm y tế để được chăm sóc tốt về sức khoẻ và bảo đảm cho cuộc sống hạnh phúc. Thực hiện tốt chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế là góp phần bảo đảm an sinh xã hội của đất nước. Bảo hiểm xã hội - chỗ dựa vững chắc của người lao động.

Hiệu quả tích cực từ ứng dụng công nghệ trong giám sát, kiểm soát chi phí KCB BHYT

Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (TTGĐ BHYT) triển khai từ tháng 10/2016, Kon Tum đã hoàn toàn kết nối 100% cơ sở KCB BHYT từ tuyến xã đến tuyến tỉnh, tới nay vừa tròn 2 năm, hệ thống này thật sự tỏ rõ hiệu lực, hiệu quả, góp phần quan trọng trong giám sát việc thực hiện các dịch vụ y tế từ phía cơ sở y tế và người tham gia BHYT, kiểm soát chặt chẽ chi phí  KCB BHYT.

Hiện nay tỉnh Kon Tum có 123 cơ sở KCB BHYT công lập, trong đó, 04 cơ sở tuyến tỉnh, 18 cơ sở tuyến huyện và 101 cơ sở tuyến xã. Từ ngày 01/10/2016, đã kết nối Internet từ tuyến xã trở lên và 100% cơ sở đã thực hiện liên thông dữ liệu lên Hệ thống giám định quốc gia. Từ ngày 01/01/2017 đã triển khai giám định điện tử trên Hệ thống giám định tại tất cả các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh. Tính từ ngày 01/01/2017 đến hết tháng 9/2018, toàn tỉnh có 1.741.230 hồ sơ KCB BHYT được tiếp nhận qua Hệ thống TTGĐ BHYT điện tử, với tổng chi phí KCB đề nghị thanh toán là 627,6 tỷ đồng. Chỉ tính riêng trong 9 tháng đầu năm 2018, Hệ thống đã phát hiện trên địa bàn tỉnh có 1.403 hồ sơ đề nghị thanh toán không đúng quy định và tự động từ chối thanh toán tổng số tiền 400,35 triệu đồng.

 

BS thăm khám bệnh nhân tại TTYT huyện Đăk Tô

Hệ thống cũng đã kịp thời cảnh báo các bất hợp lý trong chỉ định thuốc, dịch vụ y tế, giúp các cơ sở KCB nhận biết được những sai sót của mình để chủ động khắc phục và qua đó cũng giúp giám định viên của cơ quan BHXH thực hiện tổ chức giám định tại cơ sở đảm bảo chính xác theo đúng quy định. Nhờ đó, ngoài việc từ chối thanh toán tự động 400,35 triệu đồng từ Hệ thống TTGĐ BHYT điện tử thì cơ quan BHXH tỉnh còn tiến hành rà soát theo cảnh báo của hệ thống trong 9 tháng đầu năm 2018 đã từ chối chủ động thêm trên 3,03 tỷ đồng.

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến việc từ chối thanh toán, trong đó, các nguyên nhân chủ yếu có thể kể đến là: chỉ định thuốc không phù hợp với chẩn đoán; đề nghị thanh toán thuốc ngoài danh mục; thống kê sai số lượng thuốc, DVKT; áp sai giá DVKT; thực hiện dịch vụ đơn giản nhưng đề nghị thanh toán dịch vụ phức tạp hơn, có giá cao hơn; thanh toán trùng DVKT; chỉ định DVKT không đúng quy trình chuyên môn của Bộ Y tế; DVKT chưa được phê duyệt thực hiện tại cơ sở; người chỉ định, thực hiện dịch vụ chưa được cấp chứng chỉ hành nghề; tiền giường lớn hơn số ngày điều trị thực tế; nhập sai mã thẻ, mã thẻ không có trong cơ sở dữ liệu, sai tên bệnh nhân...

Trước thực trạng này, một mặt BHXH tỉnh chỉ rõ những tồn tại, sai sót để cơ sở KCB BHYT khắc phục. Mặt khác, ngoài thông tin trực tiếp cho Sở Y tế tại các cuộc họp giao ban liên ngành, còn thông tin bằng văn bản, cung cấp đầy đủ những nội dung sai sót, tồn tại để Sở Y tế kịp thời chỉ đạo, chấn chỉnh các cơ sở KCB BHYT.

Chỉ đạo rà soát hồ sơ KCB BHYT trên Hệ thống ở Bộ phận Thường trực BHYT tại TTYT huyện Đăk Tô

Phó Trưởng phòng Giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh Kon Tum Lê Minh Phương cho biết, việc đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong thực hiện công tác KCB BHYT tiết kiệm thời gian chờ đợi của người bệnh, cơ sở KCB chỉ cần quét mã vạch hoặc nhập mã thẻ của người bệnh thì toàn bộ thông tin hành chính, lịch sử KCB các lần trước của người bệnh sẽ được tự động cập nhật, không phải nhập, tra cứu thủ công như trước đây. Triển khai Hệ thống TTGĐ BHYT liên thông được dữ liệu KCB, thuận lợi cho việc quản lý tập trung, giúp cơ quan BHXH quản lý được chi phí KCB theo từng ngày tại từng cơ sở KCB; ngăn chặn tình trạng người bệnh lạm dụng chính sách thông tuyến để đi KCB tại nhiều cơ sở KCB trong cùng một ngày nhằm mục đích trục lợi quỹ BHYT; kịp thời phát hiện những cơ sở có chi phí bất hợp lý để chấn chỉnh, thực hiện thanh toán chi phí KCB đúng theo quy định, ngăn chặn bội chi quỹ BHYT, tạo điều kiện giúp ngành BHXH giám sát, kiểm tra, quản lý chi phí KCB BHYT hiệu quả, đảm bảo đầy đủ quyền lợi của người bệnh, góp phần củng cố niềm tin trong Nhân dân, tạo động lực thúc đẩy tiến trình BHYT toàn dân./.

                                                                                                    Đặng Thái


BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM
Địa chỉ: 179 - Ba Đình - Thành phố Kon Tum - Tỉnh Kon Tum; ĐT: 02603.864524 - Fax: 02603.863826
Đường dây nóng: 02603.700119
Website được xây dựng bởi phòng CNTT - Email: baohiemxahoikontum@gmail.com